お問い合わせ

予約の申し込みについて

本日はおざわ歯科医院へのご予約依頼ありがとうございます。
ご予約につきましては患者さまの診察希望日時を予約フォームにご入力していただき、当院の担当より、お電話でご予約日の確定をさせていただきます。お問合せ（ご相談）のみの方も必ずご予約フォームをご記入ください。

氏名

フリガナ

住所

生年月日

年齢

電話番号

携帯電話など確実に連絡が取れる番号をご記入下さい。

メールアドレス

診療希望日時

希望日時の１週間前までに第３希望まで記入し、送信下さい。後日、当院からお電話でご連絡いたします。
確認が取れた時点で予約が成立したことになります。ご希望に添えない可能性もあります。
連絡のない場合、送信・受信障害などの可能性もありますので予めご了承下さい。

第三希望まで必ずご記入ください。

第一希望：月　日　

第ニ希望：月　日　

第三希望：月　日　

お問い合わせ・ご相談内容

治療に関してご相談がありましたら、お書き下さい。
お問合せのみの方もご予約フォームをご記入ください。

当院ホームページで問診票の記入も行っております。
来院する前にご記入していただくと診療がスムーズになります。