お問い合わせ

予約の申し込みについて

本日はおざわ歯科医院へのご予約依頼ありがとうございます。
ご予約につきましては患者さまの診察希望日時を予約フォームにご入力していただき、当院の担当より、お電話でご予約日の確定をさせていただきます。お問合せ(ご相談)のみの方も必ずご予約フォームをご記入ください。

氏名
フリガナ
住所
生年月日
年齢
電話番号

携帯電話など確実に連絡が取れる番号をご記入下さい。
メールアドレス
診療希望日時
希望日時の1週間前までに第3希望まで記入し、送信下さい。後日、当院からお電話でご連絡いたします。
確認が取れた時点で予約が成立したことになります。ご希望に添えない可能性もあります。
連絡のない場合、送信・受信障害などの可能性もありますので予めご了承下さい。

第三希望まで必ずご記入ください。

第一希望:月 日 
第ニ希望:月 日 
第三希望:月 日 
お問い合わせ・ご相談内容
治療に関してご相談がありましたら、お書き下さい。
お問合せのみの方もご予約フォームをご記入ください。


当院ホームページで問診票の記入も行っております。
来院する前にご記入していただくと診療がスムーズになります。