おざわ歯科医院ではより質の高い治療を提供するために予約制システムを採用しております。 したがって、初診の方は緊急の場合(痛みが激しいなど)を除いてご予約していただくか、お待ちいただくこととなります。 また、ご予約の方も初診の来院時、カルテ作成・問診票の記入のため予約時間に余裕をもって来院ください。 服薬などある場合は“お薬手帳”や“そのお薬”をお持ちください。 下記入力送付して頂くと、来院時スムーズな受付ができます。
氏名
フリガナ
住所
生年月日
年齢
電話番号
携帯電話など確実に連絡が取れる番号をご記入下さい。
メールアドレス
来院目的
歯が痛む痛みはないが虫歯がある歯肉が痛む・腫れた歯周病が気になるつめ物・さし歯がとれた歯を抜いてほしい入れ歯を作りたいインプラント治療を受けたい歯並びを治したい歯の汚れや歯石を取ってほしい歯を白くしたい顎が痛い・開けづらい検診希望口臭が気になる
その他
部位
右上8右上7右上6右上5右上4右上3右上2右上1左上1左上2左上3左上4左上5左上6左上7左上8左下8左下7左下6左下5左下4左下3左下2左下1右下1右下2右下3右下4右下5右下6右下7右下8
歯科で麻酔および外科処置の経験
あるない
あると答えた方
問題なかった気分が悪くなった貧血症状になった血が止まりにくかった
現在の健康状態
良好通院中(病名を下記フォームに記入)服薬中(薬品名を記入)妊娠中
その他。病名。薬品名
過去の病気
特になし
病名
薬物・食物アレルギー
身体に合わない薬・薬物、または医師により注意を受けた薬・食物のある場合は記入してください。
ブラッシング
喫煙
吸わない吸う
診察などについて
悪いところはすべて治したい今痛んでいるところのみ応急処置のみ
質問・ご希望
本院を何で知りましたか
看板電話帳ホームページ家族・知人に紹介されて
紹介者のお名前