問診票

初診の方へのメッセージ

おざわ歯科医院ではより質の高い治療を提供するために予約制システムを採用しております。
したがって、初診の方は緊急の場合(痛みが激しいなど)を除いてご予約していただくか、お待ちいただくこととなります。

また、ご予約の方も初診の来院時、カルテ作成・問診票の記入のため予約時間に余裕をもって来院ください。
服薬などある場合は“お薬手帳”や“そのお薬”をお持ちください。

下記入力送付して頂くと、来院時スムーズな受付ができます。

    氏名
    フリガナ
    住所
    生年月日
    年齢
    電話番号

    携帯電話など確実に連絡が取れる番号をご記入下さい。
    メールアドレス
    来院目的

    その他

    部位
    歯科で麻酔および外科処置の経験

    あると答えた方

    その他

    現在の健康状態

    その他。病名。薬品名

    過去の病気

    病名

    薬物・食物アレルギー

    身体に合わない薬・薬物、または医師により注意を受けた薬・食物のある場合は記入してください。

    ブラッシング
    喫煙

    診察などについて
    質問・ご希望
    本院を何で知りましたか

    紹介者のお名前